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Coup de Coeur

  • Biphosphonates pour SDRC 1? Des noms complexes pour une prise en charge complexe…

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    Revue: Revue du Rhumatisme

    Si nous attendons tous avec impatience la sortie des recommandations de la SFETD dans la prise en charge du SDRC1 (syndrome douloureux régional complexe de type 1, ex-algodystrophie), voici un article intéressant qui laisse supposer que les biphosphonates (BP) pourront y trouver leur place dans les années à venir. Cette équipe grenobloise a réalisé une revue de littérature, une méta-analyse concernant l’efficacité et la tolérance des biphosphonates versus placébo. Rappelons tout d’abord que ces molécules sont de puissants agents anti-ostéoclastiques utilisés notamment dans la maladie de Paget, dans le cancer métastatique, le myélome, les fractures vertébrales aigues ou d’autres ostéopathies. Le mécanisme d’action des BP dans le SDRC1 est encore assez mal connu. L’action anti-ostéoclastique seule est peu probable car la déminéralisation osseuse est plus liée à une hypoxie tissulaire locale. Deux autres mécanismes pourraient peut-être mis en jeu : l’activation de nocicepteurs à l’acidité (TRPV1 et ASIC), mais aussi une action sur la prévention de la dissolution des cristaux d’hydroxyapatite.

    Les auteurs ont donc recherché et analyser les études publiées, randomisées, et sur 158 résumés sélectionnés, seules 4 études répondaient à leurs critères. 181 patients inclus (90 dans le groupe BP, 91 dans le groupe placebo). Ils étaient âgés de 44,6 ans en moyenne, décrivaient leurs symptômes depuis 3,7 à 21,6 mois avec une localisation essentiellement dans les membres inférieurs (79,5%), en post-traumatique ou post-opératoire.

    L’évaluation de la douleur à court terme (30 à 40 jours) était en faveur du groupe BP avec des EVA significativement plus faibles que dans le groupe placebo. De même à long terme, au 2ème et 3ème mois. Concernant la fonction, les résultats sont moins significatifs et plus variés, ne laissant pas la possibilité de conclure. Enfin, la tolérance était plutôt bonne, avec des effets indésirables non graves, plus nombreux dans le groupe BP : légère fièvre de moins de 3 jours, polyarthralgies, intolérance gastro-intestinale, ou hypocalcémie non cliniquement significative.

    Ces données confirment des résultats de plusieurs études, plus ou moins bien menées. Dans un contexte d’une maladie encore mal connue sur le plan physiopathologique et sur le plan thérapeutique, de nouvelles approches améliorant les symptômes et surtout dénuées d’effets indésirables graves sont les bienvenues ! Nous aurons donc prochainement les conclusions des experts de la SFETD dans la prise en charge du SDRC, et nous saurons quelle place ils donnent aux biphosphonates dans cette indication.

    Thematique: Autres
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  • Marie-Jeanne, une algologue en herbe ?!

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    Revue: Pain Physician

    Les premières utilisations médicinales du cannabis (chanvre) sont attribuées à l’empereur chinois Shen Nung vers 2 700 avant JC.
    Plus de soixante cannabinoïdes sont recensés. Le tétrahydrocannabinol responsable des effets psychotropes, le cannabidiol et le cannabinol sont les plus répandus.
    Jusqu’à maintenant, les publications ont montré des résultats très hétérogènes concernant leur efficacité antalgique.
    Les auteurs de cette méta-analyse ont colligé toutes les études portant sur le sujet de 1975 à 2015, soit 1126 publications, mais seulement 24 rapportant des études comparatives randomisées, double aveugle ont été retenues pour l’analyse.
    Diverses conditions ont été étudiées : douleur chronique non cancéreuse  / cancéreuse / neuropathique  et la douleur aigue post-opératoire. Les voies d’administration étaient inhalée, fumée ou digestive. Les groupes contrôle étaient majoritairement des placebos mais pouvaient également être des substances actives (dihydrocodéine). Certaines études comportaient plusieurs bras avec plusieurs concentrations du cannabinoïde testé, qui était lui-même très variable (THC, dronabinol … etc). L’objectif principal était la diminution de l’intensité douloureuse basale sur l’échelle numérique.

    Les résultats ont montré que par rapport au placebo, la voie inhalée était la plus efficace, que les cannabinoïdes ont une efficacité sur les douleurs chroniques cancéreuses / non cancéreuses et neuropathiques mais pas sur la douleur aigue post-opératoire. Néanmoins, l’effet antalgique était limité.
    Les effets secondaires les plus fréquents comparé au placebo étaient neuropsychiques (vertiges, somnolence), gastro-intestinaux (nausée, vomissements), psychologiques (anxiété, dépression), visuels (diplopie, troubles visuels) et ORL (acouphènes). Ce travail est intéressant car fait le point sur toutes les publications concernant ce sujet controversé, et ce sur une très large période de 40 ans permettant ainsi d’avoir du recul. Malheureusement, il présente également des limites : prise en compte uniquement des articles publiés en anglais, très hétérogènes dans leur design (nature des groupes contrôle, indications, …), critères d’efficacité antalgique flous (diminution de l’EN de 2 points ? de 30 % ? de 50% ?), certains patients avaient une consommation antérieure récréative de cannabis et d’autres pas, … L’article ne parle pas non plus des effets secondaires à moyen / long terme.

    D’après cette méta-analyse, on peut conclure que les cannabinoïdes sont antalgiques (surtout dans la douleur neuropathique), mais cet effet est très modéré au prix d’effets secondaires évidents comparé au placebo.

    Inversement, au vu des limites sus-citées, cet effet peut-il avoir été minimisé ? Il est donc plus que jamais nécessaire de disposer d’études rigoureuses sur le sujet … au risque de se faire enfumer …

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  • Faudrait-il finalement laisser les chirurgiens opérer nos douloureux ?

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    Revue: PAIN

    Une attitude fréquente des algologues vis-à-vis des patients sensibilisés à la douleur est de prôner la plus grande vigilance vis-à-vis de tout geste invasif, à fortiori de la chirurgie.

    Le risque le plus couramment avancé est celui de l’absence d’amélioration des douleurs avec un traitement ciblé, les douleurs étant potentiellement la résultante d’une dysfonction centrale. Parfois même l’argument de l’algologue est celui du risque d’une majoration des symptômes douloureux diffus au décours d’une intervention invasive…

    Constantini et al. viennent de publier dans Pain une étude très intéressante démontrant le contraire ! Bien que la fibromyalgie(Fm) soit majoritairement expliquée par des phénomènes centraux, l’importance des facteurs nociceptifs périphériques est largement suspectée depuis quelques années.

    L’étude présentée dans cet article avait deux objectifs :

    1 : observer si les patients ayant un syndrome Fm avec des comorbidités douloureuses abdomino-pelviennes (syndrome de l’intestin irritable (SII), dysménorhées primaires (DP) ou secondaires à de l’endométriose (DSE), diverticulose colique(Div)) présentaient plus de symptômes Fm que les patients ayant une Fm isolée.

    2 : vérifier l’impact d’un traitement ciblé de la douleur viscérale sur les symptômes de Fm en comparant un groupe de patient traités de leur douleurs viscérales et un autre groupe sans traitement.

    Cinq groupes de patients ont été formés (142 patients en tout), des patients ayant une Fm seule (sans douleur périphérique ou viscérale associées), des patients présentant une Fm et un SII, des patients Fm avec des DP, des patients FM avec des DSE, et enfin des patients Fm avec une Div ayant eu un épisode de diverticulite récent (<6mois).

    Ils ont d’abord fait une évaluation prospective clinique de symptômes de Fm sur 6 mois (intensité moyenne des douleurs diffuses, consommation médicamenteuse, nombre d’épisodes de crise douloureuse) ainsi que des symptômes en lien avec les pathologies d’organe (nombre d’épisode douloureux, intensité des douleurs viscérales, nombre de cycles douloureux). A la fin de ces 6 mois ils ont fait une mesure des seuils douloureux (algomètre, seuils électriques cutanés, sous-cutanés et musculaires) sur des trigger points de Fm et sur des points control (face sup externe du trapèze, quadriceps, deltoïde).

    Cette première phase de l’étude a confirmé les études précédentes mettant en évidence une majoration clinique des épisodes douloureux et de la consommation d’antalgiques pour la Fm dans les groupes présentant une comorbidité douloureuse viscérale. Une corrélation linéaire a même été mise en évidence entre l’intensité moyenne des douleurs de Fm, les pics douloureux, la consommation de médicaments avec le nombre de jours de douleurs viscérales.

    La deuxième phase de l’étude a consisté en une même évaluation des patients après subdivision de chaque groupe en deux. Un sous-groupe recevant un traitement spécifique de sa douleur viscérale et un autre sans traitement spécifique. Ainsi les patients avec un SII se sont vu proposer un régime alimentaire pendant 6 mois, les patients avec une dysménorrhée primaire un traitement hormonal pendant 6 mois, les patients avec de l’endométriose un traitement par laser sous laparoscopie et les patients avec une diverticulose un traitement par sigmoïdectomie.

    A noter qu’un délai de trois mois a été respecté après la fin de chaque traitement avant de refaire l’évaluation initiale sur 6 mois. A noter également que les mesures de seuil étaient réalisées après une période de 48 H sans traitement antalgique et par un expérimentateur Blind.

    Là encore les résultats sont édifiants. Les groupes traités présentent tous sans exception des diminutions significatives de leurs douleurs de Fm, ainsi que du nombre de crises douloureuses ou encore de leur consommation médicamenteuse. Enfin les seuils de perception douloureux sont tous significativement rehaussés dans tous les groupes traités comparativement aux groupes non traités.

    Cette étude, à la méthodologie irréprochable, confirme l’intérêt du traitement même invasif des co-occurrences douloureuses viscérales dans le cas de syndrome d’hypersensibilisation centrale. En fait cette étude montre que la prise en charge de ces douleurs est un traitement en soi de l’hypersensibilisation !

    Une limite éventuellement si l’on veut chipoter c’est l’absence de description des trois mois post-opératoires qui ont probablement été délicats pour les patients…

    Cette étude suggère donc une recherche et un traitement systématique des co-occurrences douloureuses viscérales. Attention cependant à ne traiter que ce qui fait mal ! Gare aux hystérectomies pour « pesanteur » ou « image de fibromes », aux hémorroïdectomies pour « sensation de congestion rectale interne » ou cure de varicocèle pour douleurs testiculaires…

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  • Kétamine, douleur et cancer : what’s new under the sky ?

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    Revue: Cochrane Database of Systematic Reviews

    La kétamine interroge, la kétamine passionne. Anesthésiant, antalgique co-analgésique, antidépresseur flash ayant révolutionné la prise en charge de la dépression plus récemment… S’il est un domaine en médecine de la douleur où son utilisation est a priori pertinente, c’est bien celui des douleurs du cancer. Parmi les patients atteints de douleurs du cancer, quelle que soit leur nature (nociceptive, neuropathique, mixte) ou leur origine (le cancer ou ses traitements - qu’ils soient chimiothérapeutiques au sens large, chirurgicaux ou radiothérapeutiques-), 10 à 20% décrivent des douleurs réfractaires aux opioïdes et aux traitements adjuvants. En cas de douleurs du cancer, la kétamine présente plusieurs propriétés intéressantes en tant que puissant anti-NMDA : réduction de l’intensité de la douleur neuropathique, diminution des phénomènes de tolérance aux morphiniques en augmentant ou restaurant l’effet analgésique des opioïdes, et potentiel effet anti-inflammatoire.

    Bell et al. Avaient déjà publié deux revues Cochrane sur l’action de la kétamine comme adjuvant des opioïdes dans les douleurs du cancer en 2003 et 2012. Ces deux précédentes revues avaient conclu - devant des données très hétérogènes - à une insuffisance de preuves de l’action de la kétamine comme adjuvant des opioïdes dans la douleur du cancer, incitant à mener d’autres essais cliniques. Il s’agit ici de la mise à jour 2017, suivant une méthodologie classique pour une revue Cochrane, qui à partir de 271 publications a retenu trois études, chacune évaluant l’administration de la kétamine par voie intrathécale, intraveineuse ou sous-cutanée. Les trois études recommandaient des posologies et des durées de traitement par kétamine très différentes. Si les voies intrathécale et intraveineuse ont permis une diminution significative des scores douleur dans le groupe kétamine (a contrario de l’étude par voie sous-cutanée), cette revue 2017 a la même conclusion peu engageantes que ses prédécesseurs. Les auteurs insistent néanmoins sur le risque d’utilisation de la kétamine à hautes doses après incrémentation rapide (jusque 500 mg/jour), pourvoyeuses d’effets secondaires sévères sans effets thérapeutiques manifestes.
    Au delà des conclusions générales, et sans rentrer dans les détails descriptifs que l’article complet vous apportera, que retenir des trois études de cette revue Cochrane ? D’abord que les designs très différents n’ont pas permis de les combiner. Ensuite la variabilité des protocoles utilisés interpelle : dans l’étude de Mercadante, la kétamine est utilisée en bolus de 0,25 ou 0,50 mg/kg par voie intraveineuse directe, alors que dans l’étude Hardy, la voie sous-cutanée est proposée en perfusion continue sur 5 jours à 100, 300 ou 500 mg par jour.
    Si l’on se réfère à certains auteurs (Kissin, Mion), la perfusion continue intraveineuse de kétamine à faibles doses semble consensuelle en douleur :

    • effet antihyperalgésique et atténuation de la tolérance aux morphiniques : 0,07 à 0,15 mg/kg/jour
    • effet antiallodynique sur la douleur subaiguë ou chronique : 0,25 mg/kg/jour
    • et effet antalgique propre vis-à-vis de la douleur aigue, notamment post-opératoire : 0,5 mg/kg/jour

    Et le mot de la fin : la découverte de propriétés antidépressives ultra-rapides de la kétamine après une injection unique intraveineuse à 0,5mg/kg (en 40 minutes à une heure) nous fait relativiser notre action supposée en bolus sur la douleur. Quand on sait par exemple que la prévalence de la dépression en cas de cancers (et d’une façon générale en douleur chronique) est largement plus élevée que dans la population générale, attention à bien discriminer nos intentions thérapeutiques avec la kétamine ! Dépression et douleurs sont intimement liées, la kétamine peut être un recours pour les deux, à condition de bien l’utiliser. Et manifestement dans le champ de la dépression, la kétamine accumule les preuves scientifiques qu’elle peine à apporter en douleur.

    Thematique: Douleur et cancer
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  • On a fait toute la lumière sur le traitement de la douleur chronique !

    2.01
    Revue: Douleur et Analgésie

    Dans cet article des chercheurs canadiens très enthousiastes proposent de décrire une thérapeutique pleine d’avenir pour le soulagement des douleurs chroniques : l’optogénétique. Derrière ce terme barbare se trouve une technique utilisant à la fois des protéines génétiquement encodées et optiquement actives : les opsines, et une stimulation lumineuse contrôlée, n’envoyant qu’une longueur d’onde déterminée. La lumière envoyée très précisément sur l’opsine va permettre l’activation de celle-ci et moduler directement l’acticité du neurone, par ouverture d’un canal ionique par exemple, entrainant une entrée massive de cations puis la dépolarisation neuronale et ainsi  la génération d’un potentiel d’action.  Cette technique permet donc de cibler de façon extrêmement spécifique des sous-groupes de neurones, et pourrait être appliquée dans le champ de la douleur chronique en visant les neurones à la source de la modulation douloureuse que ce soit au niveau périphérique ou au niveau du système nerveux central. L’intérêt principal est de proposer une thérapeutique dénuée d’effets secondaires, à la différence des traitements pharmacologiques proposés actuellement. Les études à l’heure actuelle ne portent que chez la souris et le rat mais montrent des résultats tout à faire prometteurs. Au niveau central, la stimulation optogénétique des neurones du cortex cingulaire antérieur (ACC) diminue de façon importante la douleur chez l’animal. De plus chez les souris qui expriment l’opsine  ChR2 dans les neurones sérotoninergiques de la médulla rostro ventrale, une seule stimulation lumineuse produit une sensibilisation thermique et mécanique durant 4 jours. Pour des stimulations lumineuses répétées on retrouve une hypersensibilité durant jusqu’à 14 jours. Ces résultats montrent que la modulation optogénétique des trajets de la douleur est suffisante pour entraîner une plasticité qui peut mener à des modifications à long terme de la circuiterie neuronale.  Au niveau périphérique, un exemple est l’inhibition optogénétique aiguë et prolongée des terminaisons périphériques des fibres afférentes Nav1.8+, qui soulage l’hypersensibilité inflammatoire et neuropathique. La mise ne place chez l’être humain nécessite plusieurs conditions : l’expression d’opsines dans des populations cellulaires spécifiques, et la stimulation lumineuse à longueur d’onde appropriée (via une stimulation laser par exemple). Une stratégie envisagée pour apporter les opsines exogènes dans le système nerveux est l’infection virale d’une région spécifique.

    Les contraintes de l’utilisation de l’optogénétique chez l’être humain sont la nécessité d’administrations répétées de virus à intervalles réguliers pour maintenir un niveau d’expression des opsines optimal et la possibilité de réaction immunitaire et inflammatoire suite à l’infection virale. Des travaux chez les primates sont en cours pour évaluer ces effets.

    Cette nouvelle technique présente donc un fort potentiel clinique, mais quelques années seront encore nécessaires avant de  voir sa mise en application.

    Thematique: Autres
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  • Une vagale arme contre le vague à l’âme ?

    2.01
    Revue: Journal of Internal Medicine

    La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique concernent près de 4 millions de personnes entre les USA et l’Europe. Ces maladies inflammatoires de l’intestin dépendant de facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux. Le stress, caractéristique des pays occidentalisés, en serait un des facteurs favorisant majeur, par son action sur l’axe cerveau-intestin. Un déséquilibre de la balance végétative a été montré dans les maladies inflammatoires de l’intestin. Les traitements médicaux actuels ne sont que palliatifs. L’utilisation de l’anti TNF a a révolutionnée la prise en charge de ces pathologies mais au prix d’effets secondaires importants (sepsis, lymphomes, cancers cutanés).

    L’anatomophysiologie du système nerveux végétatif reste moins bien connue que celui du système nerveux somatique. L’article de Bonaz et Pellissier permet par un rationnel fourni de compiler les notions acquises sur le sujet. Le nerf vague, nerf parasympathique, est le plus grand nerf de l’organisme. Il est composé à 80% d’afférences viscérales, somatiques et gustatives et de 20% d’efférences qui vont assurer entre autre, la motilité intestinale et ses sécrétions. Il innerve de nombreux organes. En ce qui concerne le tube digestif, il innerve sa quasi-totalité à l’exception du colon gauche et du rectum.
    Les auteurs décrivent le réflexe vago-vagal, détaillant ainsi les boucles afférence-efférentes, ensuite les différentes connections entre les efférences végétatives et le somatique. Comme Zagon en 2001, ils relancent l’hypothèse que le système nerveux vagal serait le support physiologique du fameux « 6ème sens ». En effet, les informations reçues de « l’intérieur » et notamment la sensitivité intestinale influenceraient directement notre perception du monde extérieur ainsi que notre comportement.
    Ils traitent également des expériences ayant mis en évidence le rôle anti-inflammatoire des afférences vagales (Watkins 1995) et plus récemment racey (2000). Cette voie neuro-immunologique a été dénommée « la voie cholinergique anti-inflammatoire ». On apprend comment via le système nerveux entérique, cette voie cholinergique anti-inflammatoire interagit avec les macrophages intestinaux en diminuent ainsi leur production de TNFa.
    Cependant, même si ces hypothèses semblent partagées par de nombreuses équipes, les auteurs de l’article précisent qu’elles restent controversées. Certains démentent tout lien direct ou même indirect entre le nerf vague et l’activité pro-inflammatoire. D’autres, n’observent pas de répercussion sur la réponse inflammatoire après vagotomie.
    En pratique, l’activité vagale se mesure principalement par la variation du rythme cardiaque. En effet, le nœud sinusal a une activité de base autour de 100-110 battements par minute. Au repos, le système parasympathique (N. vague) prédomine et réduit l’activité à 60-70 bat/min. La variabilité de la fréquence cardiaque au repos reflète ainsi l’activité du nerf vague.
    Les auteurs en profitent pour suggérer que cet examen simple et non invasif pourrait ainsi devenir un test de détection voire de prédiction des maladies inflammatoires chroniques. Les premières utilisations de la neurostimulation vagale ont eu lieu en 1880. Ce n’est qu’en 1990, que les premiers patients présentant des épilepsies rebelles seront implantés. Par la suite, la dépression sera également une indication retenue par la FDA compte tenu de répercussions thymiques positives observées chez les épileptiques implantés. Des électrodes hélicoïdales sont enroulées autour du nerf vague Gauche (le droit ayant trop d’influence sur le rythme cardiaque) et sont ensuite reliées à un pace maker implantées dans la paroi thoracique. Les effets secondaires les plus fréquents sont la toux, les modifications de la voix, la dyspnée, les paresthésies, la nausée, les céphalées. Ces effets seraient facilement contrôlés après réduction de l’intensité de la stimulation.
    D’après les études menées chez l’animal, les basses fréquences de stimulation (1 à 10 Hz) sont sensées activer principalement les efférences vagales et donc produire l’effet anti-inflammatoire recherché. Des études ont également montré, toujours chez l’animal, une destruction définitive des fibres végétatives au-delà de 50 Hz. Enfin la réduction de 50 % des crises épileptiques est observée en moyenne après 2 à 3 ans de stimulation, suggérant un délai d’action long.
    L’équipe de Bonaz et Pelissier (Grenoble) a donc proposé récemment une neurostimulation transcutanée vagale à des patients atteints de maladies digestives inflammatoires. Ils ont proposé à 9 patients atteints de la maladie de Crohn, une neuro-stimulation vagale comme alternative aux anti-TNFa, ou en première intention. Pour le moment 9 patients ont été implantés. Un résultat préliminaire sur 7 patients à 6 mois montre de façon significative une amélioration clinique, biologique et endoscopique de 5 patients sur 7. Aucun effet indésirable grave n’a été observé, notamment cardiaque.
    Si cette étude a le mérite d’être une des premières française sur le sujet, elle manque terriblement d’evidence based medicine. En effet, le rationnel repose sur des hypothèses pour le moment, controversées. Ensuite, comme pour toute étude de neuro-modulation les paramètres utilisés sont plus ou moins choisis au hasard. Enfin, l’étude publiée alors qu’elle n’est encore qu’en cours, ne présente des résultats que sur 5 patients à 6mois alors que des études antérieures suggèrent un délai d’action à 2 voir 3 ans.
    Il est donc important de rester prudent vis-à-vis des résultats de cette étude afin de ne pas nourrir auprès des patients de faux espoirs. Cependant, il est clair que la piste végétative fera l’objet de nombreuses recherches dans les décennies à venir. Son implication dans la régulation de la réponse inflammatoire est de mieux en mieux comprise. Son rôle dans la chronicisation des douleurs est également de plus en plus suspecté.

    Thematique: Autres
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  • Ne soyons pas lax(ist)es dans la connaissance des critères des Syndromes d’Ehlers Danlos !

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    Revue: American Journal of Medical Genetics

    Parmi les syndromes douloureux chroniques « diffus », nous rencontrons régulièrement des patients atteints d’un Syndrome d’Ehlers Danlos (SED). Souvent mal connu, parfois sous-estimé, parfois surestimé, il est alors nécessaire de savoir le dépister, l’évaluer…et le traiter. C’est du dépistage et de l’évaluation dont il va s’agir ici. Les auteurs de l’article sélectionné ont rapporté la nouvelle classification 2017 du ou des SED. Rappelons pour commencer qu’il s’agit en fait d’un groupe hétérogène d’anomalies du tissu conjonctif, à transmission génétique. Ces SED s’expriment alors par une hyperlaxité articulaire, une hyperélasticité de la peau, une fragilité tissulaire. Ces dernières décennies, plusieurs classifications ont été proposées : celle de Berlin en 1988 (11 sous-types) remplacé ensuite par la classification révisée de Villefranche en 1998 dans laquelle seuls 6 sous types sont décrits, avec des critères mineurs et majeurs, incluant également des données biochimiques quand elles étaient connues. Quasiment tous ces sous-types étaient liés à des altérations de gènes codant pour les fibres de collagène ou liés à celles-ci.

    Les données scientifiques progressent et en 2017, il est proposé une nouvelle classification qui reconnaît 13 sous-types. Elle est issue d’un travail réunissant plus de 90 spécialistes regroupant médecins, chercheurs et quelques associations. Nous y retrouvons les données bien connues cliniques (hypermobilité articulaire, hyperextensibilité cutanée et tissulaire)et les connaissances biologiques, génétiques, permettant ainsi de les classer par noms : SED classique, SED de type classique, SED cardio-vasculaire, SED vasculaire, SED hypermobile, SED arthrochalasique, SED dermato-spraraxique, SED Cyphoscoliotique, Syndrome de la cornée fragile, SED Spondylodysplasique, SED Musculocontractural, SED Myopathique et SED Parodontal. A chaque type correspondent des critères majeurs, des critères mineurs ainsi que des critères génétiques et biologiques qu’il serait trop long à décrire ici.

    Nous pouvons par contre nous focaliser sur celui qui reste le plus clinique, n’ayant pas de base moléculaire connue à ce jour : le SED Hypermobile (hSED), il est autosomique dominant. Il est probablement celui que nous rencontrons le plus dans les centres de la douleur et qui parfois peut nous poser des problèmes diagnostics et/ou de prise en charge.
    Il nécessite la présence simultanée des critères 1 et 2 et 3 :

    - Critère 1 : Hypermobilité Articulaire Généralisée (HAG). Le score de Beighton reste aujourd’hui l'outil le plus reconnu pour évaluer cette HAG. Dans les critères de Villefranche, le seuil était fixé à ≥5 points sur 9. mais des variations liées à l’âge existent, dans la nouvelle classification voici les seuils : ≥6 pour les enfants et les adolescents prépubères, ≥5 pour les hommes et les femmes pubères jusqu'à 50 ans, et ≥4 pour les> 50 ans pour le SEDh.

    - Critère 2 : deux ou plus des caractéristiques suivantes (A, B et C) doivent être présentes :

    -A : Manifestations systémiques d'un trouble du tissu conjonctif plus généralisé (5 items nécessaires sur une liste en comprenant 12).

                -B : Antécédents familiaux positifs, avec un ou plusieurs parents de premier degré satisfaisant indépendamment les critères diagnostiques actuels pour les SEDh.

                -C : Complications musculo-squelettiques (un minimum doit être présent sur une liste de 3).
    - Critère 3 : Toutes les conditions préalables suivantes doivent être respectées :

                - Absence de fragilité inhabituelle de la peau.

                - Exclusion d'autres troubles du tissu conjonctif héréditaires et acquis.

                - Exclusion de diagnostics alternatifs qui peuvent également inclure l'hypermobilité articulaire via l’hypotonie et/ou la laxité du tissu conjonctif.

     

    Cette nouvelle classification devrait nous aider à faire un diagnostic plus rigoureux, même si dans sa forme hyperlaxe, le SED nous laisse encore avec de nombreux questionnements… Quels facteurs biologiques, quels critères génétiques ?... Nombreux sont ceux qui se questionnent encore sur le lien entre la douleur du SED et la fibromyalgie secondaire. Cela signifie donc qu’il faut de la rigueur clinique tant que nous n’aurons pas les facteurs biologiques diagnostics. Cette classification est là pour ça !

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  • La prégabaline dans la sciatique, c’est comme le marin inefficace : son poids pèse sur le bateau

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    Revue: New England Journal of Medicine

    La sciatique peut être invalidante, et les preuves concernant les traitements médicaux sont limitées. Cette étude a examiné si la prégabaline pouvait réduire l'intensité de la douleur de type sciatique. Un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo de la prégabaline a été mené chez les patients atteints de sciatique. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir soit la prégabaline à une dose de 150 mg par jour ajustée, ensuite, à une dose maximale de 600 mg par jour ou bien un placebo pendant 52 semaines. Le résultat principal était le score d'intensité de douleur de jambe sur une échelle de 10 points, à 8 et 52 semaines. Les résultats secondaires comprenaient l'étendue de l'incapacité, l'intensité de la douleur du dos et les mesures de la qualité de vie à des moments prédéterminés au cours d'une année. Au total, 209 patients ont été randomisés, dont 108 ont reçu de la prégabaline et 101 le placebo. À la semaine 8, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,7 dans le groupe de la prégabaline et de 3,1 dans celui placebo (P=0,19). À la semaine 52, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe était de 3,4 chez le groupe de la prégabaline et de 3,0 dans celui placebo (P=0,46). Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée pour les résultats secondaires à la semaine 8 ou la semaine 52. Au total, 227 événements indésirables ont été signalés dans le groupe de la prégabaline contre 124 dans le placebo. Les vertiges étaient plus fréquents dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo. Le traitement par la prégabaline n'a pas réduit de manière significative l'intensité de la douleur de la jambe associée à la sciatique et n'a pas amélioré significativement d'autres résultats, par rapport au placebo. L'incidence des événements indésirables était significativement plus élevée dans le groupe de la prégabaline que dans celui placebo. Le traitement par la prégabaline est efficace pour réduire certains types de douleur neuropathique comme la névralgie post-herpétique et la neuropathie diabétique périphérique ainsi que l'allodynie et l'hyperalgésie. En revanche les études menées contre placébo de la prégabaline — et de la gabapentine d’ailleurs — n’ont pas démontré l’efficacité de ces molécules dans la lombalgie et la sciatique chronique. Cette étude vient donc confirmée ce que l’on savait déjà — même si dans la pratique quotidienne cela n’est pas toujours observé — elle précise, de surcroit, que la prégabaline n’est pas efficace dans la sciatique aiguë (<3 mois). Parmi les effets secondaires observés on s’étonne de noter que l’équipe australienne n’ait pas suivie le poids de ces patients. La prise de poids étant l’un des effets secondaires fréquemment et une raison habituelle d’arrêt du traitement.

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  • Pour les enfants, les médicaments ne sont pas des bonbons… quels antalgiques ? Pour quoi ? Comment ? Et les effets indésirables !

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    Revue: Pain Research & Management

    En pédiatrie, dans la prise en charge de la douleur, les méconnaissances ou les fausses croyances concernant les antalgiques, leur utilisation ou leurs effets secondaires sont souvent responsables d’un défaut de prescription et d’un retentissement sur la qualité de vie de ces jeunes patients. Certaines données rapportent pour des enfants hospitalisés 9% d’effets indésirables (EI) alors que d’autres sont plutôt autour de 30 à 50% de cas présentant au moins un EI.

    Il fallait donc y voir plus clair dans toutes les données existantes de cas cliniques ou dans des études et c’est ce qu’ont fait les auteurs de cet article. Une revue de littérature a été réalisée, incluant 23 études, 2300 patients. Différents types d’EI ont été identifiés : gastro-intestinaux (GI), neurologiques centraux (NC), dermatologique set respiratoires. Chaque classe de médicament, chaque molécule a été analysée : paracétamol, ibuprofène, les opioïdes faibles et forts.

    Première donnée intéressante et qui met fin à certains à priori : le paracétamol et l’ibuprofène ont les mêmes risques de nausées et de vomissements. Il faut faire la différence entre l’utilisation de ces deux molécules dans un but antipyrétique ou antalgique, contexte qui modifie les risques d’apparition d’EI compte tenu du terrain (infectieux ou non, maladie évolutive etc…). Traditionnellement le paracétamol, largement prescrit, est considéré comme le moins pourvoyeur d’EI gastro-intestinal ou en tout cas très minime, et l’ibuprofène déconseillé au long court pour les raisons inverses. Les auteurs reviennent donc sur ces notions et conseillent d’utiliser au choix l’un des deux qui aura le plus d’effet antalgiques cliniquement observable, même en utilisation prolongée. Il est d’ailleurs rappelé que l’ibuprofène est plus efficace dans les situations de fractures, entorses ou en port-opératoire.
    Concernant les opioïdes (oxycodone, morphine ou codéine), les risques NC sont très bien connus et souvent « redoutés » (somnolence, vertiges), notamment quand ces symptômes peuvent avoir un impact négatif, à l’école, une somnolence diurne… Les recommandations sont alors de préférer l’ibuprofène ou le paracétamol pour les douleurs légères à modérées.
    Les opioïdes devraient être rajoutés aux non opioïdes plutôt que de les remplacer, pour les cas de douleurs modérées à sévères (stratégie validée par l’OMS). La codéine fait l’objet de modification de recommandation d’utilisation depuis 2015 avec contre-indication en dessous de 12 ans. Cette molécule, en monothérapie présente plus d »’effets GI que tout autre antalgique, même les opioïdes. Concernant les effets dermatologiques, ils sont plus importants également avec les opioïdes forts et même doublés avec la codéine, par contre les symptômes respiratoires sont rares quelque soit la molécule (opioïde ou non opioïde).
    Ces différentes données prouvent de nouveau la nécessité d’évaluer « en vie réelle » les effets de nos médicaments (effets antalgiques ou effets secondaires). Elles ne sont qu’un reflet de ce qui est observable, car il faudrait de plus amples recueils plus exhaustifs (notamment de pharmacovigilance). Il est intéressant de noter qu’il faut lutter contre des à priori et de remettre en question nos pratiques, en se basant sur l’evidence based medicine. Mieux connaître la pharmacologie, les mécanismes des douleurs, réfléchir à la balance bénéfice-risque pour nos jeunes patients et replacer le tout dans un contexte clinique global avec des objectifs d’amélioration de qualité de vie : voilà comment nous pourrons faire progresser nos pratiques dans le bon sens.

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  • La toxine botulique, c’est magique… ou pas…

    2.01
    Revue: Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy

    Le syndrome myofascial concernerait 20 à 95% des patients consultant pour douleur musculo-squelettiques. Les prises en charge proposées sont multiples : punctures sèches, injections de solutions salines, d’anesthésiques, d’anti-inflammatoires, de toxine botulique, thérapies manuelles… La physiopathologie est mal élucidée, une libération excessive d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire entrainerait un raccourcissement prolongé du sarcomère. La toxine botulique a une action myorelaxante par inhibition de l’exocytose de l’acétylcholine au niveau de la plaque motrice et antalgique par blocage de libération de substances algogènes. Elle pourrait permettre un plus long soulagement de la douleur par rapport aux traitements usuels. Les auteurs ont étudié l’efficacité d’une injection de toxine sur 15 mois chez des patients ayant bénéficié antérieurement d’une injection d’anesthésique et corticoïde.

    Il s’agissait d’une étude prospective longitudinale ouverte. Les données concernant l’injection d’anesthésique et corticoïde étaient recueillies de façon rétrospective. Les patients présentaient des douleurs cervicales, thoraciques ou lombaires avec diagnostic de syndrome myofascial établi selon les critères de Travell et Simons. La dilution de la toxine et les doses utilisées variaient selon la localisation du muscle. Les auteurs ont évalué l’efficacité du traitement (pourcentage d’amélioration de la douleur) et sa durée d’efficacité.

    82 patients sur 100 ont reçu l’injection de toxine botulique A (4 étaient satisfaits après la première injection et 14, non soulagés, n’ont pas souhaité de nouvelle injection). Il n’existait pas de différence significative concernant le nombre de patients avec une amélioration ˃ 80% (n = 32 après toxine vs n = 30 après anesthésique + corticoïde), en revanche il existait significativement plus de patients avec une efficacité partielle (entre 41 et 80 % d’amélioration) après l’injection d’anesthésique + corticoïde (n = 44) qu’après toxine (n = 28) (p = 0.05). La durée d’efficacité était significativement plus longue après toxine (29.6 semaines vs 8,5 semaines, p < 0.0001).

    La toxine botulique permettait donc une réduction de l’intensité des douleurs chez des patients préalablement traités par anesthésique + corticoïde et avaient une durée d’efficacité plus longue que le traitement initial.

    Selon les auteurs, le taux élevé de patients non répondeurs après toxine pourrait être lié au fait qu’il s’agissait d’un traitement de 2eme ligne (attentes d’efficacité plus grandes ou douleur initiale potentiellement plus basse). Une plus longue durée d’efficacité pourrait être liée à l’action sur l’acétylcholine mais il existait un biais de sélection (seuls les patients répondeurs au traitement initial ont reçu le traitement par toxine). Sachant que la puncture d’un point myofascial a un effet myorelaxant, on pourrait se demander si l’efficacité prolongée ne pourrait pas être liée à la puncture répétée dans le trigger point. Il existe des discordances dans la littérature concernant l’efficacité de la toxine botulique A dans les douleurs myofasciales mais les protocoles différent fortement selon les auteurs (doses, dilutions, association à des thérapies manuelles…). Les auteurs ne précisent pas comment est pris en charge le facteur déclenchant, et de quelle façon ils ont sélectionné les triggers points à traiter, en effet l’activation d’un trigger point génère l’activation de multiples points secondaires et il n’est pas toujours simple de détecter le trigger point primaire à traiter préférentiellement.

    Un maximum de soulagement avec une longue durée d’efficacité ne pourrait-il pas être obtenu en associant la toxine à un anesthésique voire à une rééducation adaptée…, sans oublier de prendre en charge le facteur déclenchant?

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Coup de cœur du mois

  • Mais qui prescrit du cannabis thérapeutique ?

    3
    Revue: Journal of Pain and Symptom Management

    Les auteurs de cet article, algologues et chercheurs à la faculté israélienne de médecine et d’action sociale ont réalisé une étude avec pour objectif principal de déterminer les facteurs influençant  les intentions de prescription de cannabis thérapeutique, et les différences à ce propos entre les diverses spécialités médicales. A noter que cette thérapeutique est légale en Israël.

    Plusieurs études précédentes ont montré que les différences de prescriptions n’étaient pas uniquement dues à des facteurs médicaux tels que : l’expérience du praticien, ou encore la situation médicale du patient. D’autres facteurs plus subjectifs et individuels sous-tendent les prescriptions médicamenteuses.

    Afin d’étudier cela, les auteurs se sont basés sur la Théorie du Comportement Planifié (TCP), dont la pertinence à prédire des comportement dans le domaine de la santé, a été maintes fois démontrée. La TCP postule que le comportement humain, pour être effectif, doit d’abord être décidé/planifié. Pour être décidé, trois facteurs sont déterminants:

    - Les jugements sur la désirabilité du comportement et sur ses conséquences (attitudes par rapport au comportement);
    - Les considérations sur l’influence et l’opinion des proches sur le comportement (les normes sociales);
    - Les croyances sur la capacité du sujet à réussir le comportement (sentiment d’auto-efficacité).

    Les auteurs ont mené une étude en deux temps : un premier temps d’analyse quantitative, un deuxième temps d’analyse qualitative.

    L’analyse quantitative  a été réalisée sur 247 médecins (généralistes, oncologues et algologues), à qui étaient montrées deux vignettes cliniques : l’une rapportant le cas d’un patient souffrant de douleurs chroniques, l’autre d’un patient souffrant de douleurs cancéreuses.

    L’analyse qualitative a consisté en une interview de 25 praticiens recherchant les déterminants de leur choix de prescription et les croyances associées.

    De façon attendue il apparait que les praticiens sont plus enclins à prescrire du cannabis thérapeutique chez les patients souffrant de douleurs cancéreuses que chez les patients souffrant de douleurs chroniques.

    Concernant les différences entre spécialités médicales : les algologues sont les plus réticents à recommander le cannabis thérapeutique, puis viennent les médecins généralistes, puis les oncologues.

    Concernant les intentions de prescrire du cannabis thérapeutique chez les patients souffrant de douleurs chronique, il apparait qu’elles sont plus influencées par des variables subjectives que médicales et notamment : une attitude plus favorable vis-à-vis de la thérapeutique, un sentiment d’auto-efficacité plus important, et une moins importante considération des « normes sociales ».

    Cette étude met donc en lumière le fait que les prescriptions médicales, notamment celles concernant le cannabis thérapeutique en douleur chronique, ne sont pas uniquement déterminées par des facteurs médicaux, mais également par d’autres variables plus cognitives et comportementales.

    Thematique: Autres
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